Rozmawiali z nami
Najważniejsza jest świadomość zagrożenia

Rozmowa z  mgr Eweliną  Czeleń,  specjalistką w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, Konsultantką Wojewódzką w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego na terenie województwa lubuskiego.

Pani Ewelino, pielęgniarki podobnie jak lekarze również specjalizują się w swojej dziedzinie. Jedną z nich jest praca z pacjentem onkologicznym. Nie mówi się o tym, ale codzienne obcowanie ze stosowaniem chemioterapii w leczeniu systemowych nowotworów, niesie zagrożenia w pracy pielęgniarki - jakie są? czym skutkują?

W trakcie opieki nad pacjentami onkologicznymi, w związku ze specyfiką leczenia tej grupy chorych, największym problemem jest ciągły kontakt z lekami cytostatycznymi.

Mimo wprowadzania nowych leków z zakresu immunoterapii czy terapii genowej, nadal zajmują istotne miejsce w leczeniu pacjentów onkologicznych. Leki cytostatyczne są stosowane  na każdym etapie choroby nowotworowej, zarówno jako metoda leczenia radykalna, jaki i uzupełniająca leczenie chirurgiczne lub radioterapię.Niestety nie działają wybiórczo - tylko na komórki chore, uszkadzają również zdrowe, szczególnie te, które podlegają szybkim, podziałom komórkowym.

Badania wykazały, że leki cytostatyczne mogą prowadzić do rozwoju wtórnych nowotworów. Stwierdzono, że ryzyko pojawienia się wtórnej białaczki oraz guzów litych, jest szczególnie duże po leczeniu lekami alkilującymi (busulfan, melfalan, chlorambucyl, cyclofosfamid). Część cytostatyków zostało sklasyfikowanych jako substancje chemiczne  o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 roku w sprawie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy ). Wykazano, że bardziej niebezpieczny jest długotrwały kontakt z niskimi dawkami leków, niż intensywna, krótka terapia. Ten sposób charakteryzuje właśnie narażenie  pielęgniarek, ponieważ  mamy kontakt zarówno z samymi cytostatykami, ale także sprawujemy ciągłą opiekę nad pacjentami po zakończonym leczeniu. Leki cytostatyczne są wydalane poprzez skórę pacjenta, i wszystkimi wydalinami i wydzielinami, z którymi również mamy kontakt. W ostatnich latach coraz częściej prowadzone są badania narażenia zawodowego personelu medycznego i stwierdzono, że właśnie w grupie pielęgniarek to narażenie jest bardzo wysokie.

Na jakie dolegliwości narażone są pielęgniarki pracujące z tą grupą pacjentów?

Najczęściej są to: przewlekły ból gardła, biegunka, bóle i zawroty głowy, wzmożone wypadanie włosów, nudności i wymioty, podrażnienie skóry i błon śluzowych, wysypkę.

W badaniach laboratoryjnych wykazywane są również: uszkodzenie wątroby prowadzące di nieodwracalnego zwłóknienia, suchość spojówek, nadmierne łzawienie, zaczerwienienie i swędzenie oczu, odczuwanie zaburzeń rytmu serca, zwiększone ryzyko poronień, podwyższone ryzyko zaburzeń płodności i porodów przedwczesnych, wady rozwojowe u płodu, większa zapadalność na białaczki.
 
Niestety nadal zdarzają się miejsca, w których pielęgniarki nie tylko podają leki cytostatyczne chorym i sprawują opiekę nad pacjentami w czasie leczenia cytostatykami, ale również przygotowują leki cytostatyczne w dawkach dziennych, do podania dla chorych. Chociaż zgodnie z art. 86 ust. 3 ustawy z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym cytostatycznych, jest usługą farmaceutyczną. Natomiast art. 86 ust. 1 powyższej ustawy wskazuje, iż miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka.  Do sporządzania ww. leków są więc uprawnione osoby, które w świetle odrębnych przepisów udzielają usług farmaceutycznych.

Warunki, w jakich te czynności są wykonywane, często dalece odbiegają od warunków, jakie mają zapewnione pracownicy aptecznych pracowni cytostatycznych. Często zarządzający placówkami medycznymi  odwlekają moment stworzenia pracowni cytostatyków w aptekach, pomimo że pielęgniarki upominają się o poprawę warunków pracy i przekazanie wykonywania usług aptecznych do pracowników aptek. Jednak utworzenie pracowni cytostatyków w aptece zgodnie z obowiązującymi zasadami jest kosztowne, w związku z tym dużo taniej jest, jeśli nadal te usługi wykonują pielęgniarki.  Są również takie miejsca w których powstała apteczna pracownia cytostatyczna, ale nie obsługuje wszystkich oddziałów, w których podawane są leki cytostatyczne. Część leków cytostatycznych jest przygotowywana nadal przez pielęgniarki. Oczywiście sytuacja z roku na rok poprawia się, i coraz częściej przygotowanie leków cytostatycznych jest przekazywane do pracowni aptecznych, jednak dostosowanie szpitali do obowiązujących w tym zakresie przepisów trwa bardzo długo i nadal pewna grupa pielęgniarek przygotowuje leki w warunkach oddziału szpitalnego. Co nie powinno mieć miejsca.

Jak wygląda praktyka pracy pielęgniarki z pacjentem poddanym chemioterapii?
Jakie zasady/ wymogi są realizowane, a co lekceważone/ pomijane?

Leczenie cytostatykami prowadzone jest w formie stacjonarnej - pacjent przebywa w oddziale szpitalnym przez cały okres cyklu leczenia, kilka dni, oraz ambulatoryjne w formie pobytu w oddziale dziennej chemioterapii. Najbardziej intensywny kontakt z pacjentem podczas jego pobytu w oddziale szpitalnym mają pielęgniarki. Tak jak wspominałam leki cytostatyczne, po podaniu choremu są wydalane z organizmu z wydalinami i wydzielinami przez długi czas.

W związku z tym pielęgniarki są najbardziej narażone na ich działanie. Podczas kontaktu  z lekami cytostatycznymi należy stosować środki ochrony osobistej. Również w czasie podawania gotowych preparatów pacjentom. Niestety, w związku z małą obsadą pielęgniarską w oddziałach, pielęgniarki pracują w pośpiechu i nie zawsze pamiętają o tym, aby te środki ochrony w postaci fartucha, maski, czepka złożyć. Najczęściej używane są rękawiczki ochronne, ponieważ obecnie wszystkie czynności związane z podażą leków  dożylnych wykonywane są w rękawiczkach. Pokutują jeszcze stare przyzwyczajenia, kiedy świadomość szkodliwości cytostatyków była niska i nie stosowano zabezpieczeń przed ich działaniem. Pielęgniarki często mają przeświadczenie, że „nic się nie stanie jeżeli raz się nie ubiorę w odzież ochronną”. Należy pamiętać, że cytostatyki podawane są chorym w cyklach z przerwami trwającymi 2-3 tygodnie. Jest to czas, w którym organizm chorego może się zregenerować, ustąpią działania niepożądane leków. Chory pozbawiony jest działania toksycznego działania leków, poza dawką którą przyjął. Pielęgniarka w swojej pracy podaje leki kolejnym i kolejnym pacjentom, codziennie, każdego dnia pracy. To sprawia, że kontakt z lekami jest  ciągły, chociaż z te pojedyncze dawki są małe.

Jak powinien być rozwiązany problem bezpieczeństwa i komfortu pracy pielęgniarek zajmujących się pacjentami poddanymi chemioterapii? Co powinno być zrobione/ przestrzegane?

Podstawą jest ciągłe szkolenie personelu w zakresie postępowania w narażeniu na leki cytostatyczne, zwiększanie świadomości, że leki cytostatyczne są szkodliwe nie tylko dla pacjentów, ale również dla nas. Stosowanie środków ochrony indywidualnej powinno być standardem, bo przecież w ten sposób chronimy siebie. Poleca się używanie rękawic zabiegowych, fartucha flizelinowego, maski na twarz, okularów ochronnych oraz nakrycia głowy. Ważne jest aby sprzęt ochronny był wysokiej jakości i spełniał swoje zadanie. Oczywiście zwiększenie liczby personelu byłoby również pomocne.  Wdrożenie usystematyzowanego postępowania, które umożliwi monitorowanie narażenia personelu. Na przykład wprowadzenie badań personelu na obecność cytostatyków, ale także badanie powierzchni roboczych. Kierowanie na badania kontrolne osób, które zauważają u siebie niepokojące objawy, które mogą wynikać ze szkodliwego działania cytostatyków.